第四章：脑脊液引流| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

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相关回顾

引言

对于重症颅脑损伤患者而言，是否进行脑室外引流(external ventricular drainage ，EVD)仍然存在争议。当EVD处于关闭状态时，颅内压(ICP)检测能准确反应颅内压力 ，而将EVD开放则可进行脑脊液引流。对于单个病患而言，EVD是否应该保持在一个封闭或开放状态处理差别很大，很多影响因素，包括病人年龄、制度资源和医生的偏好。本章的目的是向临床医师提供当前EVD管理选项，及一些支持的证据。

EVD管理的一个关键变量是患者的年龄。在小儿神经外科实践中，持续开放EVD引流脑脊液是一种常见的方法，现已有确切证据支持其可确保ICP正常、且能降低一些脑损伤生物标志物¹。然而在成人创伤中心，EVD的处理变化大。一些医生更喜欢持续监测ICP，如果ICP增高则打开EVD引流。另一些医生则喜欢在持续开放EVD，而间歇地监测ICP。还有一种方法是持续开放EVD引流，同时放置脑内光纤压力监测仪来持续监测ICP。关于EVD及其治疗的具体建议未列入在第三版指南，但它确是TBI患者重症护理的一个重要方面，同时它将会显著地影响病人的预后和TBI治疗方案改进。

推荐

I级和II级推荐

• 没有足够的证据来支持I级和II级治疗推荐。

III级推荐

• EVD在中脑水平调零后，进行持续脑脊液引流较间断引流更有效地降低ICP负荷。

• 对于格拉斯哥昏迷评分(GCS)< 6的患者，伤后个12小时内使用脑脊液持续引，从而降低ICP。

与前一版本的差别

这是第四版指南新增加的内容,是一个降低颅内压的潜在治疗方案。 

证据评估

证据质量

有两个提供III级临床证据的研究被纳入本指南，其分别探讨了两个不同的问题：①持续引流和间歇引流对于降低ICP，谁效果更为优，②脑脊液引流术是否会降低病患的死亡率³。这两项研究都是单中心回顾性分析。

本版指南认为使用EVD能减少死亡率这个假设仍不确定²，因为证据提供来自于一个单中心，低准确度的研究。这一单中心研究提供了三级临床证据认为，对于GCS < 6的患者可采用持续引流，而对于GCS > 6的患者应尽量避免，因其可能会增加患者死亡率。

表 4-1. 循证研究证据质量(脑脊液引流)

缩写词: CSF=脑脊液。

适用性

两个研究都是单中心研究。EVD引流脑脊液可降低ICP；但是，对于EVD对TBI患者是否可提高存活率/降低死亡率TBI仍然缺乏证据。持续脑脊液引流对于降ICP可能优于间歇性引流, 但这一结论需要来自多中心的数据论证，且其并发症也需要被评估。

小结

证据的筛选步骤

本版指南审阅了12个新报道的研究后，剔除了10个不符合入选标准的研究（见附录F）。在剩余的2个研究中，无I类和II类临床证据，但包括了III类临床证据^2.3 。

III类临床证据研究

表4-2总结了脑脊液引流的III类临床证据研究证据。

表4-2. 循证研究证据质量 – 第3类研究（脑脊液引流）

缩写：CSF=脑脊液, EVD=脑室外引流, GCS=格拉斯哥昏迷评分, GOS=格拉斯哥预后评分, ICS=颅内压 * 第四版新参照。

两篇III类临床证据的研究都是回顾性队列研究。Nwachuka等人进行了一项回顾性研究，比较持续开放EVD和间隙开放EVD的治疗效果³。在研究的医院，管理方案将原来间歇开放的EVD改为封闭的EVD。入组者均来自方案改变前后，且年龄、性别、和损伤程度均相似。主要检测的结果是ICP负荷（此文中的死亡率和GOS被列为患者入组时的特征，用于表示两组间无显著统计学差异）。使用封闭EVD的患者比使用开放EVD表现为更高的ICP均值 (封闭EVD组15.8 vs. 持续开放EVD组10.14 mm Hg)，而这些数据在融合入最初GCS评分和是否接受去骨瓣减压术等参数后均出现明显不同³。然而该研究仍然存在缺陷从而无法完全支持其结论：①样本量很小，②由于其实验设计可能导致极高的结果偏差，③对于可能存在的并发症的仍然缺乏察觉。

2000年5月至2000年3月，在加拿大不列颠哥伦比亚的一个大学附属三级保健医院，Griesdale 等人分析了171例严重TBI的治疗效果²。如患者在入院12小时内死亡，或存在高截断颈椎伤，或非创伤性的意识水平下降，均被排除出组。医生根据患者管理的指导方针决定是否使用EVD²。文章发现EVD使用和患者ICU住院时间密切相关，而和院内死亡无关，研究人员随即将入组着分亚组再分析。亚组分析发现EVD使用可显著增加初始GCS≥6分患者的死亡率，而在更严重的患者中（GCS<6）中死亡率并无差异。作者表示需要需进一步的研究来证实这项发现,考虑现有结果可能回校了一些无法辨别的因素在内，而这个因素是在回顾性研究里很难控制。

参考文献

[1] Shore PM, Thomas NJ, Clark RS, et al. Continuous versus intermittent cerebrospinal fluid drainage after severe traumatic brain injury in children: effect on biochemical markers. J Neurotrauma. Sep 2004;21(9):1113-1122. PMID: 15453982.

[2] Griesdale DE, McEwen J, Kurth T, Chittock DR. External ventricular drains and mortality in patients with severe traumatic brain injury. Can J Neurol Sci. 2010;37(1):43- 88. PMID: 20169772.

[3] Nwachuku EL, Puccio AM, Fetzick A, et al. Intermittent versus continuous cerebrospinal fluid drainage management in adult severe traumatic brain injury: assessment of intracranial pressure burden. Neurocrit Care. Aug 2013;20(1):49-53. PMID: 23943318.

（神外资讯编辑黄月凤翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）

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